Тевакомб (Tevacomb)

Содержание

www.rxlist.com, 2022.

Салметерол (в виде ксинафоата) — рацемическая форма соли 1-гидрокси-2-нафтойной кислоты салметерола. Представляет собой белый порошок с молекулярной массой 603,8 Да, свободно растворим в метаноле, слабо растворим в этаноле, хлороформе и изопропаноле и мало растворим в воде.

Флутиказон (в виде пропионата) представляет собой белый порошок с молекулярной массой 500,6 Да, практически нерастворим в воде, свободно растворим в диметилсульфоксиде и диметилформамиде, слабо растворим в метаноле и 95% этаноле.

Комбинация бета-адренергического бронхолитика длительного действия и ГКС.

Механизм действия

Механизмы действия, описанные ниже для отдельных компонентов, применимы к комбинации салметерол + флутиказон. Компоненты этой комбинации относятся к разным классам ЛС, которые оказывают различное влияние на клинические, физиологические воспалительные показатели бронхиальной астмы.

Салметерол

Салметерол является селективным бета₂-агонистом длительного действия. Исследования in vitro показали, что салметерол по крайней мере в 50 раз более селективен в отношении бета₂-адренорецепторов, чем альбутерол. Хотя бета₂-адренорецепторы являются преобладающими адренергическими рецепторами в гладкой мускулатуре бронхов, а бета₁-адренорецепторы преобладают в сердце, в сердце человека также есть бета₂-адренорецепторы, составляющие от 10 до 50% от общего количества бета-адренорецепторов. Точная функция этих рецепторов не установлена, но их наличие повышает вероятность того, что даже селективные бета₂-агонисты могут оказывать действие на сердце.

Фармакологические эффекты агонистов бета₂-адренорецепторов, включая салметерол, по крайней мере частично обусловлены стимуляцией внутриклеточной аденилатциклазы — фермента, катализирующего превращение АТФ в цАМФ. Повышение уровня цАМФ вызывает расслабление гладкой мускулатуры бронхов и торможение высвобождения медиаторов, опосредующих реакции  гиперчувствительности немедленного типа, в особенности из тучных клеток.

Испытания in vitro показывают, что салметерол является сильным и длительным ингибитором высвобождения таких медиаторов тучных клеток, как гистамин, ЛТ и ПГD₂, из легких человека. Салметерол ингибирует экстравазацию белков плазмы, вызванную гистамином, и накопление эозинофилов в легких морских свинок, вызванное фактором, активирующим тромбоциты, при ингаляционном введении. У людей однократные дозы салметерола, введенные путем ингаляции, ослабляют бронхиальную гиперреактивность, вызванную аллергеном.

Флутиказон

Флутиказон — синтетический трифторированный ГКС с противовоспалительной активностью. In vitro было показано, что флутиказон обладает сродством к глюкокортикоидным рецепторам человека, которое в 18 раз выше, чем у дексаметазона, почти в 2 раза выше, чем у активного метаболита беклометазона дипропионата — беклометазона-17-монопропионата, и более чем в 3 раза выше, чем у будесонида. Данные, полученные при помощи анализа сужения сосудов методом Маккензи у человека, согласуются с этими результатами. Клиническое значение этих результатов неизвестно.

Воспаление является важным компонентом в патогенезе астмы. Было показано, что ГКС обладают широким спектром действия на множество типов клеток (например, тучные клетки, эозинофилы, нейтрофилы, макрофаги, лимфоциты) и медиаторов (например, гистамин, эйкозаноиды, ЛТ, цитокины), участвующих в воспалении. Эти противовоспалительные свойства ГКС способствуют их эффективности при бронхиальной астме.

Фармакодинамика

Комбинация салметерол + флутиказон

Добровольцы

Сердечно-сосудистые эффекты. Поскольку системные фармакодинамические эффекты салметерола обычно не проявляются в терапевтической дозе при ингаляции, для получения измеряемых эффектов использовали более высокие дозы. Проведены четыре плацебо-контролируемых перекрестных исследования с участием здоровых добровольцев:

- исследование с применением кумулятивных доз от 42 до 336 мкг ингаляций салметерола, получаемого отдельно или в комбинации салметерол + флутиказон (21 + 115 мкг);

- исследование с применением однократной дозы в виде 4 ингаляций комбинации салметерол + флутиказон (21 + 230 мкг), салметерола (21 мкг) или флутиказона (220 мкг);

- исследование с применением однократной дозы в виде 8 ингаляций комбинации салметерол + флутиказон (21 + 45 мкг, 21 + 115 мкг или 21 + 230 мкг);

- исследование с применением однократной дозы в виде 4 ингаляций комбинации салметерол + флутиказон (21 + 230 мкг), 2 ингаляций этой комбинации в дозе 50 + 500 мкг, 4 ингаляций флутиказона (220 мкг) или флутиказона в дозе 1010 мкг, введенного в/в.

В этих исследованиях измеряли частоту пульса, АД, интервал QTc, уровень  глюкозы и/или калия. Сравнимые или более низкие эффекты наблюдались для комбинации салметерол + флутиказон в дозах 21 + 45 мкг, 21 + 115 мкг или 21 + 230 мкг по сравнению с комбинациями в других дозах или только салметеролом. Влияние салметерола на частоту пульса и уровень калия не изменялось при применении различных количеств флутиказона.

Действие на  ГГНС. Потенциальное влияние салметерола на действие флутиказона на ГГНС также оценивалось в трех из этих исследований. По сравнению с ингаляционным применением флутиказона, комбинация салметерол + флутиказон оказывала меньшее влияние на 24-часовую экскрецию кортизола с мочой и меньшее или сопоставимое влияние на уровень кортизола в сыворотке крови в течение 24 ч. В этих перекрестных исследованиях с участием здоровых добровольцев все дозировки салметерол + флутиказон оказывали сходное воздействие на уровень кортизола в моче и сыворотке крови.

Пациенты с бронхиальной астмой

Сердечно-сосудистые эффекты. В клинических исследованиях комбинации салметерол + флутиказон с участием взрослых и подростков 12 лет и старше, страдающих бронхиальной астмой, системные фармакодинамические эффекты салметерола (частота пульса, АД, интервал QTc, уровни калия и глюкозы) были такими же или немного ниже у пациентов, получавших комбинацию салметерол + флутиказон, по сравнению с получившими ингаляции салметерола в дозе 21 мкг. У 61 взрослого и подростка с бронхиальной астмой, получавших комбинацию салметерол + флутиказон (21 + 45 мкг или 21 + 115 мкг), непрерывный 24-часовой ЭКГ-мониторинг проводился после приема первой дозы и 12 нед терапии 2 раза в день; клинически значимых нарушений ритма отмечено не было.

Эффект 21-дневного применения комбинации салметерол + флутиказон (21 + 45 мкг) (2 ингаляции дважды в день со спейсером или без него) или в дозе 50 + 100 мкг (1 ингаляция 2 раза в день) оценивали у 31 ребенка от 4 до 11 лет с легкой формой астмы. Не было отмечено заметных изменений по сравнению с исходным уровнем в отношении  QTc, ЧСС, сАД и дАД.

Действие на  ГГНС. В четырехстороннем перекрестном исследовании с участием  13 пациентов с бронхиальной астмой сравнивали фармакодинамику в состоянии равновесия после 4 нед применения 2 раза в день двух ингаляций комбинации салметерол + флутиказон (21 мкг + 115 мкг), одной ингаляции этой комбинации в дозе 50 + 250 мкг, двух ингаляций флутиказона в дозе 110 мкг и плацебо. Значительных различий в AUC кортизола в сыворотке крови между активными препаратами и плацебо не наблюдалось. Среднее отношение AUC кортизола в сыворотке крови за 12 ч при сравнении с плацебо варьировало от 0,9 до 1,2. Статистически или клинически значимого увеличения ЧСС или интервала QTc не наблюдалось при применении ни одного из активных препаратов по сравнению с плацебо.

В 12-недельном исследовании с участием взрослых и подростков с бронхиальной астмой применение комбинации салметерол + флутиказон (21 + 115 мкг) сравнивали с применением ингаляций флутиказона в дозе 110 мкг и салметерола в дозе 21 мкг, а также с применением плацебо. Все препараты назначали в виде двух ингаляций 2 раза в день. После 12 нед лечения среднее геометрическое отношение экскреции кортизола с мочой по сравнению с исходным уровнем составило 0,9 для комбинации салметерол + флутиказон и флутиказона и 1 для плацебо и салметерола. Кроме того, способность увеличивать выработку кортизола в ответ на стресс, оцененная по 30-минутной стимуляции косинтропином у 23–32 пациентов в каждой группе лечения, сохранялась у большинства из них и была сходной в разных группах лечения. У трех пациентов, получавших комбинацию салметерол + флутиказон (21 + 115 мкг), после применения наблюдалась аномальная реакция (пик уровня кортизола в сыворотке крови <18 мкг/дл) по сравнению с одним пациентом, получившим плацебо, двумя получившими флутиказон в дозе 110 мкг, и одним, получившим салметерол.

В другом 12-недельном исследовании с участием взрослых и подростков с бронхиальной астмой применение комбинации салметерол + флутиказон (21 + 230 мкг) (две ингаляции 2 раза в день) сравнивали с применением этой комбинации в дозе 50 + 500 мкг (одна ингаляция 2 раза в день) и аэрозоля флутиказона в дозе 220 мкг (две ингаляции 2 раза в день). Среднее геометрическое отношение 24-часовой экскреции кортизола с мочой на 12-й нед по сравнению с исходным уровнем составило 0,9 для всех трех групп лечения.

Влияние 21-дневного  применения комбинации салметерол + флутиказон (21 + 45 мкг) (две ингаляции 2 раза в день со спейсером или без него) или в дозе 50 + 100 мкг (одна ингаляция 2 раза в день) на уровень кортизола в сыворотке крови оценивали у 31 пациента от 4 до 11 лет с легкой формой бронхиальной астмы. Наблюдалось снижение уровня кортизола в сыворотке крови по сравнению с исходным уровнем во всех группах лечения (14 (без спейсера), 22 (со спейсером) и 13% соответственно).

Другие препараты, содержащие флутиказон

Пациенты с бронхиальной астмой

Влияние на  ГГНС. В клинических исследованиях с применением ингаляций порошка флутиказона в дозах до 250 мкг (до 2 раз в день) иногда отмечались аномальные короткие эффекты косинтропина (пик кортизола в сыворотке крови <18 мкг/дл, оцененный методом радиоиммуноферментного анализа) как у пациентов, получавших флутиказон, так и получавших плацебо. Частота аномальных эффектов при приеме 500 мкг 2 раза в день была выше, чем при приеме плацебо. В 2-летнем исследовании, проведенном с помощью ингаляционного устройства DISKHALER с участием 64 пациентов с легкой персистирующей формой бронхиальной астмы (средний ОФВ₁ 91% от прогнозируемого), рандомизированных на получение флутиказона в дозе 500 мкг 2 раза в день или плацебо, ни у одного пациента, получавшего флутиказон, не было аномальной реакции на 6-часовую инфузию косинтропина (пик кортизола сыворотки <18 мкг/дл). При пороговом уровне пикового уровня кортизола <35 мкг/дл у 1 пациента, получавшего флутиказона пропионат (4%), наблюдалась аномальная реакция через 1 год, повторное тестирование через 18 мес и 2 года показало нормальные результаты. У другого пациента, получавшего флутиказон (5%), реакция была аномальной через 2 года. Ни у одного пациента, получавшего плацебо, не было аномальной реакции в течение 1 или 2 лет.

Другие препараты, содержащие салметерол

Пациенты с бронхиальной астмой

Сердечно-сосудистые эффекты. Ингаляционный салметерол, как и другие агонисты бета-адренорецепторов, может вызывать дозозависимые сердечно-сосудистые эффекты и влиять на уровень глюкозы в крови и/или калия в сыворотке крови (см. «Меры предосторожности). Сердечно-сосудистые эффекты (ЧСС, АД), связанные с ингаляцией аэрозоля салметерола, возникают с той же частотой, имеют тот же тип и степень тяжести, что и после применения альбутерола.

Эффекты возрастающих ингаляционных доз салметерола и стандартных ингаляционных доз альбутерола были изучены у добровольцев и пациентов с бронхиальной астмой. Дозы салметерола до 84 мкг, применяемые в виде ингаляционного аэрозоля, приводили к увеличению ЧСС от 3 до 16 уд./мин, примерно так же как и альбутерол в дозе 180 мкг в виде ингаляционного аэрозоля (от 4 до 10 уд./мин). В двух двойных слепых исследованиях с участием пациентов с бронхиальной астмой, получавших либо 42 мкг салметерола в виде ингаляционного аэрозоля 2 раза в день (n=81), либо 180 мкг альбутерола в виде ингаляционного аэрозоля 4 раза в день (n=80), проводили непрерывный ЭКГ-мониторинг в течение четырех 24-часовых периодов, клинически значимых нарушений ритма отмечено не было.

Одновременное применение комбинации салметерол + флутиказон с другими ингаляционными ЛС

Бета₂-агонисты короткого действия

В трех 12-недельных клинических исследованиях, проводившихся в США, средняя суточная потребность в дополнительном применении бета₂-агонистов у 277 пациентов, получавших комбинацию салметерол + флутиказон, составила приблизительно 1,2 ингаляции в день и колебалась от 0 до 9 ингаляций в день. Из них 2% пациентов, получавших комбинацию салметерол + флутиказон в виде ингаляций в этих исследованиях, в среднем делали 6 и более дополнительных ингаляций в день в течение 12 нед. Не наблюдалось увеличения частоты сердечно-сосудистых побочных реакций у пациентов, получавших 6 или более ингаляций в день.

Метилксантины

Одновременное применение метилксантинов (например, аминофиллин, теофиллин) в/в или перорально у пациентов, получавших комбинацию салметерол + флутиказон, в полной мере не оценено. В пяти 12-недельных клинических исследованиях (три в США и два за пределами США) у 45 пациентов, получавших комбинацию салметерол + флутиказон (21 + 45 мкг, 21 + 115 мкг или 21 + 230 мкг) 2 раза в день одновременно с теофиллином, частота побочных реакций была аналогична таковой у 577 пациентов, получавших комбинацию салметерол + флутиказон без теофиллина.

Флутиказон назальный спрей

В трех 12-недельных клинических исследованиях, проведенных в США, при применении ингаляции комбинации салметерол + флутиказон не было отмечено различий в профиле побочных реакций или действия на ГГНС у пациентов, получавших одновременно флутиказон в виде назального спрея в дозе 50 мкг (n=89) и не получавших его (n=192).

Фармакокинетика

Абсорбция

Салметерол

Здоровые добровольцы. Салметерол в виде ксинафоата диссоциирует в растворе таким образом, что молекулы салметерола и 1-гидрокси-2-нафтойной кислоты (ксинафоат) всасываются, распределяются, метаболизируются и выводятся независимо друг от друга. Салметерол действует локально в легких, поэтому его уровень в плазме крови не позволяет предсказать терапевтический эффект.

С_max салметерола в плазме крови (n=20) после 8 ингаляций комбинации салметерол + флутиказон (21 + 45 мкг, 21 + 115 мкг и 21 + 230 мкг) составляла от 220 до 470 пг/мл.

У 15 здоровых добровольцев, получавших ингаляции комбинации салметерол + флутиказон в дозе 21 + 230 мкг (84 + 920 мкг) и 50 + 500 мкг (100 + 1000 мкг), системная экспозиция салметерола в первом случае была выше (317 против 169 пг·ч/мл), а С_max ниже (196 против 223 пг/мл), хотя фармакодинамические результаты были сопоставимы.

Пациенты с бронхиальной астмой. Из-за небольшой терапевтической дозы системные уровни салметерола низкие или не обнаруживаются после ингаляции рекомендуемых доз (42 мкг салметерола в аэрозоле для ингаляций 2 раза в день). После длительного ингаляционного применения салметерола в дозе 42 мкг 2 раза в день он был обнаружен в плазме крови в течение 5–10 мин у 6 человек с бронхиальной астмой, концентрация его в плазме была очень низкой, со средней С_max 150 пг/мл через 20 мин и без накопления при повторных дозах.

Проведено двойное слепое перекрестное исследование с участием 13 взрослых пациентов с бронхиальной астмой для оценки фармакокинетики в равновесном состоянии флутиказона и салметерола после применения 2 ингаляций комбинации салметерол + флутиказон (21 + 115 мкг) 2 раза в день или 1 ингаляции этой комбинации в дозе 50 + 250 мкг 2 раза в день в течение 4 нед. Системное воздействие салметерола было одинаковым для обоих режимов дозирования (53 пг·ч/мл, (95% ДИ: 17; 164) и 70 пг·ч/мл, (95% ДИ: 19; 254).

Эффект 21-дневного применения комбинации салметерол + флутиказон в дозе 21 мкг + 45 мкг (две ингаляции 2 раза в день со спейсером или без него) или в дозе 50 мкг + 100 мкг (одна ингаляция 2 раза в день) оценивали у 31 ребенка от 4 до 11 лет с легкой формой бронхиальной  астмы. Системное воздействие салметерола было одинаковым (126 пг·ч/мл (95% ДИ: 70; 225), 103 пг·ч/мл (95% ДИ: 54; 200) и 110 пг·ч/мл (95% ДИ: 55; 219) соответственно).

Флутиказон

Здоровые добровольцы. Флутиказон действует локально в легких, поэтому его уровень в плазме крови не позволяет предсказать терапевтический эффект. Исследования с пероральным применением меченого и немеченого флутиказона показали, что его системная биодоступность незначительна (<1%), в основном из-за неполного всасывания и пресистемного метаболизма в кишечнике и печени. В отличие от этого, бóльшая часть флутиказона, доставленного в легкие, всасывается системно.

Были проведены три плацебо-контролируемых перекрестных исследования с применением однократных доз с участием здоровых добровольцев:

- исследование с применением 4 ингаляций комбинации салметерол + флутиказон в дозе 21 + 230 мкг, салметерола в дозе 21 мкг или флутиказона в дозе 220 мкг;

- исследование с применением 8 ингаляций комбинации салметерол + флутиказон в дозах 21+ 45 мкг, 21 + 115 мкг или 21 + 230 мкг;

- исследование с применением 4 ингаляций комбинации салметерол + флутиказон в дозе 21 + 230 мкг, 2 ингаляций этой комбинации в дозе 50 + 500 мкг, 4 ингаляций флутиказона в дозе 220 мкг и в/в введения флутиказона в дозе 1010 мкг.

C_max флутиказона в плазме крови достигалась через 0,33–1,5 ч, а салметерола — через 5–10 мин.

С_max флутиказона в плазме крови (n=20) после 8 ингаляций комбинации салметерол + флутиказон в дозах 21 + 45 мкг, 21 + 115 мкг и 21 + 230 мкг составила в среднем 41, 108 и 173 пг/мл соответственно.

Системная экспозиция (n=20) после 4 ингаляций комбинации салметерол + флутиказон в дозе 21 + 230 мкг составила 53% от значения, полученного с применением только флутиказона, и 42% от значения, полученного с применением только салметерола. С_max в плазме крови при применении комбинации салметерол + флутиказон была значительно ниже по сравнению с применением только флутиказона (86 против 120 пг/мл) и салметерола (170 против 510 пг/мл).

У 15 здоровых добровольцев системное воздействие флутиказона при применении четырех ингаляций комбинации салметерол + флутиказон в дозе 21 + 230 мкг (84 + 920 мкг) и двух ингаляций этой комбинации в дозе 50 + 500 мкг (100 + 1000 мкг) было одинаковым (799 против 832 пг·ч/мл соответственно), но примерно в два раза ниже системного воздействия после применения четырех ингаляций флутиказона в дозе 220 мкг (880 мкг, AUC 1,543 пг·ч/мл). Аналогичные результаты наблюдались для С_max флутиказона в плазме крови (186 и 182 пг/мл при применении комбинации салметерол + флутиказон в разных дозировках соответственно и 307 пг/мл при применении флутиказона). Абсолютная биодоступность флутиказона составила 5,3 и 5,5% после применения комбинации салметерол + флутиказон в разных дозировках соответственно.

Пациенты с бронхиальной астмой. Двойное слепое перекрестное исследование с участием 13 пациентов с астмой было проведено для оценки фармакокинетики флутиказона и салметерола в равновесном состоянии после применения двух ингаляций комбинации салметерол + флутиказон в дозе 21 + 115 мкг 2 раза в день или 1 ингаляции этой комбинации в дозе 50 + 250 мкг 2 раза в день в течение 4 нед. Системная экспозиция (AUC) флутиказона была одинаковой (274 пг·ч/мл (95% ДИ: 150; 502) и 338 пг·ч/мл (95% ДИ: 197; 581).

Эффект 21-дневного применения комбинаций салметерол + флутиказон в дозе 21 + 45 мкг (две ингаляции 2 раза в день со спейсером или без него) или 50 + 100 мкг (одна ингаляция 2 раза в день) оценивали в исследовании с участием 31 ребенка от 4 до 11 лет с легкой формой бронхиальной астмы. Системное воздействие флутиказона было одинаковым при использовании второй комбинации и первой комбинации со спейсером (138 пг·ч/мл (95% ДИ: 69; 273) и 107 пг·ч/мл (95% ДИ: 46; 252) соответственно) и ниже при использовании комбинации салметерол + флутиказон без спейсера (24 пг·ч/мл (95% ДИ: 10; 60).

Распределение

Салметерол

Связывание салметерола с белками плазмы человека составляет в среднем 96% in vitro в диапазоне концентраций от 8 до 7722 нг/мл основания салметерола, что значительно превышает концентрации, достигаемые при терапевтических дозах салметерола.

Флутиказон

После в/в введения начальная фаза распределения флутиказона была быстрой и соответствовала его высокой липидной растворимости и связыванию с тканями. V_d составил в среднем 4,2 л/кг.

Связывание флутиказона с белками плазмы человека составляет в среднем 99%. Флутиказон слабо и обратимо связывается с эритроцитами и незначительно связывается с транскортином человека.

Метаболизм

Салметерол

Основание салметерола интенсивно метаболизируется путем гидроксилирования с последующим выведением преимущественно с калом. Ни в моче, ни в кале не было обнаружено значительного количества неизмененного основания салметерола.

Исследование in vitro с использованием микросом печени человека показало, что салметерол интенсивно метаболизируется до α-гидроксисалметерола (алифатическое окисление) при участии  CYP3A4. Кетоконазол, сильный ингибитор CYP3A4, преимущественно полностью подавлял образование α-гидроксисалметерола in vitro.

Флутиказон

Общий клиренс флутиказона высокий (в среднем 1093 мл/мин), при этом почечный клиренс составляет <0,02% от общего. Единственным циркулирующим метаболитом, обнаруженным у человека, является производное 17β-карбоновой кислоты флутиказона, которое образуется при участии CYP3A4. Этот метаболит имеет меньшее сродство (приблизительно 1/2000), чем исходное вещество, к глюкокортикоидным рецепторам цитозоля клеток легких человека in vitro и незначительную фармакологическую активность в исследованиях на животных. Другие метаболиты, обнаруженные in vitro с использованием культивированных человеческих печеночных клеток, у человека не обнаружены.

Элиминация

Салметерол

У двух здоровых добровольцев, получивших 1 мг салметерола с радиоактивной меткой (в виде салметерола ксинафоата) перорально, примерно 25 и 60% радиоактивности было выведено с мочой и калом соответственно в течение 7 дней. Конечный Т_1/2 составил около 5,5 ч (только 1 доброволец).

Остаток ксинафоата не обладает очевидной фармакологической активностью, он сильно связывается с белками (>99%) и имеет длительный Т_1/2 — 11 дней. Для салметерола после применения комбинации салметерол + флутиказон значение конечного Т_1/2 не было рассчитано.

Флутиказон

После в/в введения флутиказон показал полиэкспоненциальную кинетику и имел конечный  Т_1/2 приблизительно 7,8 ч. Менее 5% радиомеченной пероральной дозы выводилось с мочой в виде метаболитов, а остальная часть выводилась с калом в виде неизмененного вещества и метаболитов. Оценки терминального Т_1/2 флутиказона для комбинации салметерол + флутиказон и ингаляционного аэрозоля флутиказона были схожи и составили в среднем 5,6 ч.

Особые группы пациентов

Был проведен популяционный фармакокинетический анализ с использованием данных 9 контролируемых клинических исследований с участием 350 пациентов с бронхиальной астмой в возрасте от 4 до 77 лет, получавших в виде ингаляций комбинацию салметерол + флутиказон в различных дозировках или ингаляции флутиказона в различных формах. Этот анализ не выявил клинически значимого влияния возраста, пола, расы, массы тела, ИМТ или прогнозируемой форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ₁) на кажущийся клиренс и V_d.

Печеночная и почечная недостаточность. Официальные фармакокинетические исследования применения комбинации салметерол + флутиказон у пациентов с печеночной или почечной недостаточностью не проводились. Однако, поскольку салметерол и флутиказон выводятся преимущественно путем печеночного метаболизма, нарушение функции печени может привести к их накоплению в плазме крови. Поэтому пациенты с заболеваниями печени должны находиться под тщательным наблюдением.

Канцерогенность, мутагенность, влияние на фертильность

Флутиказон. Флутиказон не продемонстрировал туморогенного потенциала у мышей при пероральных дозах до 1000 мкг/кг (примерно в 5 раз выше интраназальной МРДЧ в расчете на площадь поверхности тела) в течение 78 нед или у крыс при ингаляционных дозах до 57 мкг/кг (меньше интраназальной МРДЧ в расчете на площадь поверхности тела) в течение 104 нед.

Флутиказон не вызывал мутации генов в прокариотических или эукариотических клетках in vitro. Значительного кластогенного эффекта не наблюдалось в культивированных периферических лимфоцитах человека in vitro или в микроядерном тесте на мышах in vivo.

При п/к дозах до 50 мкг/кг (меньше интраназальной МРДЧ в расчете на площадь поверхности тела) у крыс не наблюдалось никаких признаков нарушения фертильности. Вес предстательной железы значительно уменьшился.

Салметерол. В 18-месячном исследовании канцерогенности на мышах линии CD салметерол в дозах 1,4 мг/кг и выше (примерно в 10 раз превышающих интраназальную МРДЧ на основе сравнения плазменной AUC) вызывал связанное с дозой увеличение частоты гиперплазии гладких мышц, кистозной железистой гиперплазии, лейомиомы матки и кист яичников. При дозе 0,2 мг/кг (примерно в 2 раза выше интраназальной МРДЧ на основе сравнения AUC) опухолей не наблюдалось. В 24-месячном пероральном и ингаляционном исследовании канцерогенности на крысах линии Sprague Dawley салметерол вызвал дозозависимое увеличение частоты возникновения мезовариальных лейомиом и кист яичников при дозах 0,68 мг/кг и выше (примерно в 80 раз выше интраназальной МРДЧ в расчете на площадь поверхности тела). При дозе 0,21 мг/кг (примерно в 25 раз выше интраназальной МРДЧ в расчете на площадь поверхности тела) опухолей не наблюдалось. Эти результаты, полученные на грызунах, аналогичны тем, о которых сообщалось ранее в отношении других агонистов бета-адренорецепторов. Значимость этих результатов в отношении к применению у человека неизвестна.

Салметерол не вызывал обнаруживаемого или воспроизводимого увеличения мутации генов микроорганизмов и млекопитающих in vitro. Кластогенная активность не проявлялась in vitro в лимфоцитах человека или in vivo в микроядерном тесте на крысах.

У крыс, получавших салметерол в пероральных дозах до 2 мг/кг (примерно в 230 раз выше интраназальной МРДЧ в расчете на площадь поверхности тела), не было выявлено влияния на фертильность.

Доклинические исследования

Исследования на лабораторных животных (минипиги, грызуны и собаки) продемонстрировали возникновение сердечных аритмий и внезапной смерти (с гистологическими доказательствами ишемического поражения миокарда) при одновременном применении бета-агонистов и метилксантинов. Клиническая значимость этих результатов неизвестна.

Пропеллент HFA-134a. У животных и людей было обнаружено, что пропеллент HFA-134a быстро всасывается и выводится, Т_1/2 составляет от 3 до 27 мин у животных и от 5 до 7 мин у людей. T_max и среднее время пребывания в плазме чрезвычайно короткие, что приводит к преходящему появлению HFA-134a в крови без признаков накопления.

Пропеллент HFA-134a лишен фармакологической активности, за исключением очень высоких доз у животных (в 380–1300 раз превышающих максимальное воздействие на человека на основе сравнения значений AUC), в основном вызывающих атаксию, тремор, нарушение дыхания или слюноотделение. Эти явления аналогичны эффектам, вызываемым структурно родственными хлорфторуглеродами, которые широко используются в дозированных ингаляторах. В исследованиях лекарственного взаимодействия у собак мужского и женского пола наблюдалось незначительное увеличение влияния салметерола на ЧСС (известный эффект бета₂-агонистов) при его применении в комбинации с высокими дозами флутиказона. Этот эффект не наблюдался в клинических исследованиях.

Клинические исследования

Применение комбинации салметерол + флутиказон изучали с участием пациентов с бронхиальной астмой в возрасте 12 лет и старше и не изучали у пациентов младше 12 лет или с ХОБЛ. В сравнительных клинических исследованиях с применением комбинации салметерол + флутиказон и его отдельных компонентов улучшение большинства конечных точек эффективности было выше при использовании данной комбинации, чем при монотерапии флутиказоном или салметеролом. Кроме того, клинические исследования показали сопоставимые результаты применения комбинации салметерол + флутиказон в различных дозировках.

Сравнительные исследования применения комбинации салметерол + флутиказон и монотерапии флутиказоном или салметеролом

Было проведено четыре двойных слепых клинических исследования с параллельными группами с применением ингаляций комбинации салметерол + флутиказон с участием 1517 взрослых и подростков (от 12 лет и старше, средний исходный показатель ОФВ₁ от 65 до 75% от прогнозируемой нормы) с бронхиальной астмой, которая не контролировалась оптимально в ходе текущей терапии. Все пациенты получали по две ингаляции 2 раза в день, при этом другие методы поддерживающей терапии были отменены.

Исследование 1. В этом плацебо-контролируемом 12-недельном исследовании, проведенном в США, применение комбинации салметерол + флутиказон (21 мкг + 45 мкг) сравнивали с применением ингаляций флутиказона в дозе 44 мкг или салметерола в дозе 21 мкг, каждый из которых применяли в виде двух ингаляций 2 раза в день. Первичными конечными точками эффективности были ОФВ₁ перед введением дозы и отмена препарата из-за обострения бронхиальной астмы. Данное исследование было стратифицировано в зависимости от исходной терапии бронхиальной астмы: пациенты, использовавшие бета₂-агонисты альбутерол (n=142), салметерол (n=84) или ингаляционные ГКС (n=134) (суточные дозы беклометазона 252–336 мкг, будесонида 400–600 мкг, флунизолида 1000 мкг, флутиказона 176 (аэрозоль) или 200 (порошок) мкг или триамцинолона ацетонида от 600 до 800 мкг). Исходные показатели ОФВ₁ были одинаковыми для всех групп лечения и составляли для комбинации салметерол + флутиказон 2,29 л, флутиказона 2,2 л, салметерола 2,33 л и плацебо 2,27 л.

В этом плацебо-контролируемом исследовании использовали предопределенные критерии отмены препарата в связи с отсутствием эффективности, указывающие на ухудшение течения бронхиальной астмы. Ухудшение течения бронхиальной астмы определялось как клинически значимое снижение ОФВ₁ или пиковой скорости выдоха (ПСВ), увеличение использования ингаляционного аэрозоля альбутерола, увеличение количества ночных пробуждений из-за ночных симптомов бронхиальной астмы, неотложное вмешательство или госпитализация в результате обострения бронхиальной астмы, или потребность в ЛС, не разрешенном протоколом. Данные этого исследования свидетельствуют о том, что статистически значимое количество пациентов, получавших комбинацию салметерол + флутиказон в дозе 21 мкг + 45 мкг (2%, n=92), были исключены из исследования из-за обострения бронхиальной астмы, по сравнению с применением салметерола (25%, n=92) и плацебо (28%, n=87). Меньше пациентов, получавших комбинацию салметерол + флутиказон, были исключены из исследования из-за обострения бронхиальной астмы по сравнению с получавшими флутиказон (8%, n=89), однако разница не была статистически значимой.

Результаты измерения ОФВ₁ показали, что у пациентов, получавших комбинацию салметерол + флутиказон в дозе 21 мкг + 45 мкг, наблюдался значительно больший прирост ОФВ₁ (0,58 л, 27%) по сравнению с применением флутиказона (0,36 л, 18%), салметерола (0,25 л, 12%) и плацебо (0,14 л, 5%). Эти улучшения показателей ОФВ₁ у получавших комбинацию салметерол + флутиказон были достигнуты независимо от исходной терапии бронхиальной астмы.

Данные о влиянии применения комбинации салметерол + флутиказон в дозе 21 мкг + 45 мкг на вторичные параметры эффективности, включая утреннюю и вечернюю ПСВ, использование ингаляций сальбутамола и симптомы бронхиальной астмы в течение 24 ч по шкале от 0 до 5, приведены в таблице 1.

Таблица 1

Вторичные переменные эффективности у пациентов, ранее получавших бета₂-агонисты (альбутерол или салметерол) или ингаляционные ГКС (исследование 1)

¹ Изменение по сравнению с исходным уровнем в конечной точке (последние доступные данные).

Субъективное влияние бронхиальной астмы на восприятие здоровья пациентами оценивали с помощью опросника качества жизни (Asthma quality of life questionnaire, AQLQ) по 7-балльной шкале, где 1 — максимальное ухудшение, а 7 — его отсутствие. У пациентов, получавших комбинацию салметерол + флутиказон в дозе 21 мкг +45 мкг, наблюдалось клинически значимое улучшение общего качества жизни, связанного с бронхиальной астмой, что определялось разницей между группами в изменении оценки по AQLQ по сравнению с исходным уровнем на ≥0,5 балла (разница в оценке по AQLQ составила 1,14 (95% ДИ: 0,85; 1,44) по сравнению с плацебо).

Исследование 2. В этом 12-недельном исследовании с активным контролем, проводившемся в США, сравнивали применение ингаляций комбинации салметерол + флутиказон в дозе 21 мкг + 45 мкг, флутиказона в дозе 44 мкг и салметерола в дозе 21 мкг, каждый из которых применялся в виде двух ингаляций 2 раза в день у 283 человек, использовавших альбутерол по мере необходимости. Первичной конечной точкой эффективности был показатель ОФВ₁ перед ингаляцией. Исходные показатели ОФВ₁ были одинаковыми для всех режимов: комбинация салметерол + флутиказон — 2,37 л, флутиказон — 2,31 л, салметерол — 2,34 л.

Результаты эффективности в этом исследовании были аналогичны наблюдавшимся в исследовании 1. У пациентов, получавших комбинацию салметерол + флутиказон в дозе 21 мкг + 45 мкг, наблюдалось более значительное улучшение показателя ОФВ₁ (0,69 л, 33%) по сравнению с применением только флутиказона (0,51 л, 25%) или салметерола (0,47 л, 22%).

Исследование 3. В этом 12-недельном плацебо-контролируемом исследовании, проводившемся в США, сравнивали применение ингаляций комбинации салметерол + флутиказон в дозе 21 + 115 мкг, флутиказона в дозе 110 мкг и салметерола в дозе 21 мкг, каждый из которых применялся в виде двух ингаляций 2 раза в день у 365 человек, использующих ингаляционные ГКС (суточная доза беклометазона от 378 до 840 мкг, будесонида 800–1200 мкг, флунизолида 1250–2000 мкг, флутиказона (аэрозоль) 440–660 мкг, флутиказона (порошок) 400–600 мкг или триамцинолона ацетонида 900–1600 мкг). Первичными конечными точками эффективности были ОФВ₁ перед ингаляцией и отмена препарата из-за обострения бронхиальной астмы. Исходные показатели ОФВ₁ были одинаковыми для всех режимов дозирования: комбинация салметерол + флутиказон — 2,23 л; флутиказон — 2,18 л; салметерол — 2,22 л и плацебо — 2,17 л.

Результаты эффективности в этом исследовании были аналогичны наблюдавшимся в исследованиях 1 и 2. У пациентов, получавших комбинацию салметерол + флутиказон в дозе 21 + 115 мкг, наблюдался более значительный прирост показателей ОФВ₁ (0,41 л, 20%) по сравнению с флутиказоном (0,19 л, 9%), салметеролом (0,15 л, 8%) и плацебо (−0,12 л, −6%). Значительно меньше пациентов, получавших комбинацию салметерол + флутиказон в дозе 21 + 115 мкг, были выведены из исследования из-за обострения бронхиальной астмы (7%) по сравнению с применением салметерола (24%) и плацебо (54%). Меньше пациентов, получавших комбинацию салметерол + флутиказон, были выведены из исследования из-за обострения бронхиальной астмы (7%) по сравнению с применением флутиказона (11%), однако разница не была статистически значимой.

Исследование 4. В этом 12-недельном исследовании с активным контролем, проводившемся не в США, сравнивали применение ингаляций салметерол + флутиказон в дозе 21 мкг + 230 мкг и флутиказона в дозе 220 мкг, каждый из которых назначался в виде двух ингаляций 2 раза в день, и применение комбинации салметерол + флутиказон в дозе 50 мкг + 500 мкг, назначаемой в виде одной ингаляции 2 раза в день, у 509 человек, использующих ингаляционные ГКС (суточная доза беклометазона от 1500 до 2000 мкг, будесонида 1500–2000 мкг, флунизолида 1500–2000 мкг, флутиказона (аэрозоль) 660–880 мкг, флутиказона (порошок) 750–1000 мкг). Первичной конечной точкой эффективности был утренний показатель ПСВ.

Исходные утренние оказатели ПСВ были одинаковыми для всех режимов: комбинация салметерол + флутиказон в дозе 21 мкг + 230 мкг — 327 л/мин, комбинация салметерол + флутиказон в дозе 50 мкг + 500 мкг — 341 л/мин и флутиказон в дозе 220 мкг — 345 л/мин. Результаты исследования показали, что утренний показатель ПСВ значительно улучшился при использовании комбинации салметерол + флутиказон в дозе 21 мкг + 230 мкг по сравнению с применением флутиказона в дозе 220 мкг в течение 12-недельного периода лечения. Улучшения утреннего показателя ПСВ, наблюдавшиеся при использовании комбинации салметерол + флутиказон в дозах 21 мкг + 230 мкг и 50 мкг + 500 мкг, были аналогичными.

Однолетнее исследование безопасности

В этом однолетнем открытом исследовании за пределами США оценивали безопасность применения комбинации салметерол + флутиказон в дозах 21 + 45 мкг, 21 + 115 мкг и 21 + 230 мкг в виде двух ингаляций 2 раза в день у 325 человек. Пациенты были разделены на три группы в зависимости от исходного уровня терапии бронхиальной астмы: использующие только бета₂-агонисты короткого действия (n=42), салметерол (n=91) или ингаляционный ГКС (n=277). Пациенты, получавшие только короткодействующие бета₂-агонисты, салметерол или низкие дозы ингаляционного ГКС с одновременным приемом салметерола или без него, получали комбинацию салметерол + флутиказон в дозе 21 + 45 мкг. Пациенты, получавшие умеренные дозы ингаляционного ГКС с одновременным применением  салметерола или без него, получали комбинацию салметерол + флутиказон в дозе 21 мкг + 115 мкг, а пациенты, получавшие высокие дозы ингаляционного ГКС с одновременным приемом салметерола или без него, получали комбинацию салметерол + флутиказон в дозе 21 + 230 мкг. Исходные показатели ОФВ₁ варьировали от 2,3 до 2,6 л.

Улучшение показателя ОФВ₁ (от 0,17 до 0,35 л в течение 4 нед) наблюдалось при всех трех видах лечения и сохранялось в течение 52 нед. Немногие пациенты (3%) были исключены из эксперимента из-за обострения бронхиальной астмы в течение 1 года.

Начало действия и постепенное улучшение контроля

Начало действия и прогрессирование улучшения контроля симптомов бронхиальной астмы оценивали в двух плацебо-контролируемых исследованиях и одном исследовании с активным контролем, проводившихся в США. После применения первой дозы среднее время наступления клинически значимой бронходилатации (улучшение ОФВ₁  на ≥15%) у большинства пациентов наблюдалось в течение 30–60 мин. Максимальное улучшение ОФВ₁  произошло в течение 4 ч, а клинически значимое улучшение сохранялось в течение 12 ч.

После применения начальной дозы, показатель ОФВ₁  по отношению к исходному уровню первого дня заметно улучшился в течение первой недели лечения и продолжал улучшаться в течение 12 нед лечения во всех 3 исследованиях.

После 12 нед терапии не наблюдалось снижения 12-часового бронхолитического эффекта по показателю ОФВ₁ при применении комбинации салметерол + флутиказон в дозах 21 + 45 мкг и 21 + 230 мкг.

Уменьшение симптомов бронхиальной астмы и использования аэрозоля сальбутамола и улучшение утреннего и вечернего показателя ПСВ также произошло в течение первого дня применения комбинации салметерол + флутиказон и продолжало улучшаться в течение 12 нед терапии во всех трех исследованиях.

Лечение бронхиальной астмы у пациентов в возрасте 12 лет и старше.

Ограничения к применению: комбинацию салметерол + флутиказон не следует использовать для лечения без достаточного контроля у пациентов, которые принимают длительно действующие ЛС для контроля течения бронхиальной астмы, такие как ингаляционные ГКС, или у которых заболевание требует приема как ингаляционного ГКС, так и бета₂-агониста длительного действия.

Комбинация салметерол + флутиказон не показана для снятия острого бронхоспазма.

Нозологическая классификация (МКБ-10)

Повышенная чувствительность к компонентам комбинации; первичное лечение астматического статуса или других острых приступов бронхиальной астмы, когда требуются интенсивные меры (см. «Меры предосторожности»).

Категория действия на плод по FDA — C.

Беременность

Адекватных и хорошо контролируемых исследований применения комбинации салметерол + флутиказон у беременных женщин не проводилось. Показано, что ГКС и бета₂-агонисты проявляют тератогенную активность на лабораторных животных при системном введении в относительно низких дозах. Поскольку исследования репродукции на животных не всегда предсказывают реакцию у человека, комбинацию салметерол + флутиказон следует применять во время беременности только в том случае, если потенциальная польза оправдывает возможный риск для плода. Женщинам следует обратиться к врачу, если они забеременеют во время применения данной комбинации.

Тератогенные эффекты

Флутиказон и салметерол. В опыте по воспроизводству у мышей флутиказон в дозе, приблизительно эквивалентной ингаляционной МРДЧ (в расчете на площадь поверхности тела при материнской п/к дозе 150 мкг/кг) в сочетании с салметеролом в дозе, приблизительно в 580 раз превышающей интраназальную МРДЧ (в расчете на площадь поверхности тела при материнской пероральной дозе 10 мг/кг), вызывал расщепление неба, гибель плода, увеличение потери эмбриона и задержку окостенения. Эти наблюдения характерны для ГКС. При комбинированных дозах флутиказона примерно до 1/5 от интраназальной МРДЧ (в расчете на площадь поверхности тела при материнской п/к дозе 40 мкг/кг) и салметерола примерно до 80-кратной интраназальной МРДЧ (в расчете на площадь поверхности тела при материнской пероральной дозе 1,4 мг/кг) токсического действия на развитие не наблюдалось.

У крыс сочетание флутиказона в дозе, эквивалентной интраназальной МРДЧ (в расчете на площадь поверхности тела при материнской п/к дозе 100 мкг/кг), и салметерола в дозе, примерно в 1200 раз превышающей интраназальную МРДЧ (в расчете на площадь поверхности тела при материнской пероральной дозе 10 мг/кг), привело к снижению веса плода, образованию пупочной грыжи, задержке оссификации и изменениям в затылочной кости. При сочетании флутиказона в дозе меньше интраназальной