C71 Злокачественное новообразование головного мозга, МКБ-10

акад. РАН и РАМН, проф. Коновалов А.Н., к.м.н. Козлов А.В., д.м.н., проф. Черекаев В.А., д.м.н., проф. Лошаков В.А., д.м.н. Голанов А.В., Непомнящий В.П.

НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН

Возникают из клеток мозговой паренхимы (глии) — астроцитов (астроцитомы), олигодендроцитов (олигодендроглиомы) и клеток выстилки желудочков мозга — эпендимы (эпендимомы). Встречаются опухоли смешанного (олигоастроцитома, ганглиоглиома, центральная нейроцитома) и неясного генеза (астробластома, спонгиобластома, глиоматоз мозга).

Глиомы составляют свыше 50% опухолей ЦНС. Заболеваемость — около 6 на 100 тыс. населения в год.

Генетические аномалии, приводящие к возникновению глиом, могут быть разнообразными. Наиболее характерна (наблюдающаяся примерно в 40% случаев астроцитом) утрата генетического материала в коротком плече 17 хромосомы с повреждением гена-супрессора пролиферации клетки p53; в 70% случаев глиобластом отмечается моносомия по 10 хромосоме.

Критерии злокачественности — плотноклеточность, ядерный и клеточный полиморфизм, пролиферация эндотелия сосудов, наличие митозов и очагов некроза. По степени злокачественности глиомы делятся на 4 группы (степени).

Глиомы I и II степеней злокачественности рассматриваются обычно вместе и называются глиомами низкой степени злокачественности (low grade gliomas), или доброкачественными, классифицируются по МКБ–10 как D33.0, D33.1. К ним относятся: пилоцитарная (пилоидная) и субэпендимарная гигантоклеточная астроцитома (I степень злокачественности), фибриллярная, протоплазматическая, гемистотическая и плеоморфная ксантоастроцитома, олигодендроглиома, олигоастроцитома, эпендимома и некоторые другие (II степень злокачественности).

Глиомы III и IV степеней злокачественности называются глиомами высокой степени злокачественности (high grade gliomas), или просто злокачественными. К ним относятся: анапластическая астроцитома, анапластическая олигодендроглиома и анапластическая эпендимома (III степень), глиобластома и глиосаркома (IV степень). Классифицируются как C70 с подразделениями по локализации.

В хирургическом плане подразделяют на 2 категории — диффузно растущие (или диффузные) и отграниченные (или узловые).

Отграниченные глиомы характеризуются наличием сравнительно четких макро— и микроскопических границ с окружающим мозговым веществом, при этом структуры нервной ткани не включены в опухоль, а смещены и сдавлены ею.

Диффузные глиомы характеризуются инфильтративным ростом, при этом элементы ткани мозга (нервные клетки и их отростки) могут персистировать в ткани опухоли. В патологический процесс вовлекается как белое, так и серое вещество. Истинные размеры новообразования значительно больше видимой его части. Диффузно растущие глиомы составляют 25–30% полушарных глиом у взрослых и приблизительно 30% глиом мозжечка у детей. Прогностически менее благоприятны ввиду невозможности их радикального удаления и склонности к злокачественному перерождению: около 70% доброкачественных диффузных глиом больших полушарий в дальнейшем малигнизируются.

Клиника и диагностика

Для глиальных опухолей больших полушарий головного мозга типична манифестация в виде головной боли, эпилептических припадков, психических и/или личностных изменений и очаговой неврологической симптоматики. Конкретное сочетание тех или иных симптомов определяется локализацией, гистологией и скоростью роста опухоли.

Головная боль является первым симптомом в 35% случаев глиом и выявляется у 70% больных при дальнейшем развитии заболевания. В большинстве случаев головная боль обусловлена повышением внутричерепного давления.

Отек дисков зрительных нервов той или иной степени выраженности определяется у 50% больных. В настоящее время, в связи с более ранней диагностикой, число больных с изменениями на глазном дне уменьшается.

Эпилептические припадки — первый симптом более чем в трети всех случаев глиом — бывают как парциальными, так и общими (соотношение 1:1). Чаще наблюдаются у больных с медленно растущими глиомами низкой степени злокачественности (70% случаев) и особенно с олигодендроглиомами (90%). При глиобластомах эпилептические припадки регистрируются примерно в 40% случаев. Частоту появления пароксизмальной симптоматики во многом определяет локализация опухоли. Поверхностно расположенные глиомы, особенно в области центральной борозды и в височной доле, чаще сопровождаются эпилептическими припадками. Для опухолей, расположенных субкортикально, в подкорковых узлах и в задней черепной ямке, пароксизмальная симптоматика нехарактерна.

Психические и личностные изменения в качестве первого симптома отмечены у 15–20% больных с глиомами, по мере роста опухоли выявляются у большинства больных. Проявляются нарушениями памяти и внимания, абстрактного мышления, эмоциональными расстройствами. Чаще наблюдаются при опухолях лобных долей, но могут быть обусловлены поражением других структур мозга и повышением внутричерепного давления, последнее в сочетании с дислокацией мозга проявляется снижением уровня бодрствования и угнетением сознания вплоть до сопора и комы.

Если головная боль, эпилептические припадки и изменения психики могут встречаться при глиомах любой локализации и не являются специфичными, то очаговая неврологическая симптоматика связана с поражением определенной зоны головного мозга.

Глиомы лобной доли

Часто протекают сначала без клинических проявлений. При дальнейшем росте эти опухоли могут вызывать изменения личности и психики (изменение привычек, снижение критики и памяти, дурашливость или агрессивность, асоциальное поведение). Указанная симптоматика более характерна для двустороннего поражения, реже проявляется при поражении лобной доли с одной стороны. При поражении задних отделов нижней лобной извилины (зоны Брока) доминантного полушария развивается моторная афазия. За счет некритичности к своему состоянию больные часто игнорируют появляющиеся дефекты, и обращение к врачу обычно происходит по настоянию родственников.

Опухоли височной доли 

Чаще проявляются пароксизмальной симптоматикой. Припадки могут быть как простыми парциальными и заключаться в обонятельных и вкусовых галлюцинациях, состояниях типа “deja vu”, приступах ярости или удовольствия, так и сложными и развернутыми в виде изменения сознания и повторных психомоторных состояний с поведенческими автоматизмами. Опухоли также могут вызывать нарушения памяти, приводить к частичному выпадению полей зрения (верхнеквадрантная гемианопсия), головокружению и — при поражении задних отделов верхней височной извилины доминантного полушария — к сенсорной и амнестической афазии. У некоторых пациентов имеются поведенческие нарушения.

Глиомы теменной доли 

Вызывают нарушение болевой, мышечно-суставной чувствительности на противоположной стороне и стереогноза. Поражение задненижних отделов теменной доли доминантного полушария может приводить к афазии, тогда как при поражении субдоминантного полушария возникает игнорирование противоположной стороны тела. Возможно также появление таких симптомов, как гемипарез, гомонимная гемианопсия (или игнорирование половины поля зрения), агнозия, апраксия, сенсорные пароксизмы и нарушение пространственного восприятия.

Глиомы затылочной доли 

Приводят к развитию гомонимной гемианопсии или фотопсий. Опухоли этой локализации могут также вызывать зрительную агнозию.

Нарастание “масс-эффекта” вследствие роста опухоли и отека прилегающего мозгового вещества может стать причиной дислокации мозга и привести к развитию симптомов вклинения.

Глиомы желудочков мозга 

Встречаются редко. Обычно они развиваются в прилежащих к желудочкам структурах мозга и вторично врастают в просвет желудочка. На начальных стадиях развития никак не проявляются, и первые симптомы — признаки внутричерепной гипертензии — появляются при достижении опухолью достаточно больших размеров, когда она вызывает окклюзию ликворных путей. При врастании опухоли в окружающие ткани появляются соответствующие очаговые симптомы (например стволовые — при опухолях IV желудочка, диэнцефальные — III).

Глиомы задней черепной ямки 

Включают опухоли мозжечка и ствола мозга. Опухоли мозжечка проявляются нарушениями координации, статики и походки, обычно на ранних стадиях присоединяются признаки внутричерепной гипертензии, обусловленной сдавлением IV желудочка и развитием внутренней гидроцефалии. Опухоли ствола мозга встречаются чаще в детском возрасте, представляют особую, в плане лечебной тактики, группу и будут рассмотрены отдельно.

Дифференциальный диагноз

Глиомы необходимо дифференцировать с опухолями другой гистологической природы: метастазами, первичными лимфомами, доброкачественными внемозговыми опухолями, и с неопухолевыми поражениями, такими как субдуральные и внутримозговые гематомы, абсцессы, лейкоэнцефалопатия, рассеянный склероз, сосудистые мальформации, инфаркты головного мозга, васкулиты и др.

Хотя многие из этих нозоологических единиц имеют характерные радиологические признаки, в ряде случаев для уточнения диагноза необходимо прибегать к стереотаксической или открытой биопсии.

Предоперационная подготовка

При наличии эпилептических припадков в анамнезе назначаются противосудорожные препараты (обычно бензобарбитал — по 0,1 г или карбамазепин — по 0,2 г — 3 раза в сутки), лечение продолжают в течение не менее 1 года после последнего приступа. Профилактическое назначение антиконвульсантов неоправданно (в т.ч. числе и после операции).

Перитуморозный отек чаще возникает при злокачественных опухолях, приводит к усугублению “масс-эффекта” и ухудшению состояния больного. Патогенез перитуморозного отека связан с выработкой опухолью таких веществ, как фактор сосудистой проницаемости (VPF), фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), фактор роста фибробластов (FGF2), а также глутамата и лейкотриенов.

Патогенетическое лечение состоит в назначении больному глюкокортикостероидов, которые значительно снижают синтез клетками опухоли указанных факторов. Чаще всего используется дексаметазон. В большинстве случаев начальная доза дексаметазона при выраженном отеке и повышении внутричерепного давления при глиальных опухолях головного мозга составляет 16 мг/сут. Хотя обычно эту дозу распределяют на 4 введения, биологическое время действия и утилизации препарата позволяют введение и 2 раза в сутки (предпочтительно в 6–7 и 15–16 часов). У большинства пациентов улучшение наступает уже в первые 48–72 ч. Обычно сначала купируется головная боль, а затем уменьшается выраженность неврологической симптоматики. Если применение 16 мг дексаметазона неэффективно, суточную дозу можно увеличить (вплоть до 100–120 мг).

Следует иметь в виду, что уменьшение выраженности перитуморозного отека и внутричерепной гипертензии значительно снижает вероятность интраоперационной травматизации мозга, поэтому глюкокортикостероиды в предоперационном периоде должны назначаться всем больным с глиомами. Побочные эффекты при непродолжительном парентеральном назначении дексаметазона развиваются редко, однако целесообразно профилактическое назначение препаратов, снижающих кислотность желудочного сока — ранитидина, фамотидина или омепразола. Систематическое назначение антацидных препаратов на основе алюминия гидроксида нецелесообразно, поскольку они нарушают всасывание других назначаемых внутрь лекарственных средств.

К другим мерам, снижающим интракраниальную гипертензию перед операцией, относятся:

1) приподнимание головного конца кровати приблизительно на 30 градусов, что способствует оттоку спинномозговой жидкости из полости черепа и облегчению венозного оттока;

2) назначение салуретиков (фуросемид);

3) назначение осмотических диуретиков (маннит);

4) гипервентиляция.

Эффективность всех указанных методов лечения существенно ниже по сравнению с назначением глюкокортикостероидов. Не следует ограничивать потребление жидкости.

Глиомы, локализующиеся вблизи ликворных коммуникаций, могут приводить к развитию окклюзионной гидроцефалии. В этих случаях при быстром нарастании симптоматики может возникнуть необходимость в экстренной шунтирующей операции или наружном вентрикулярном дренировании.

Принципы лечения глиом

Основные методы лечения нейроэктодермальных новообразований головного мозга, в т.ч. глиом: хирургическое удаление, дистанционная лучевая и химиотерапия. Другие методы (гипертермия, фотодинамическая, генная, иммунотерапия) — экспериментальные, применение их существенно не влияет на исход заболевания.

Основная цель хирургического лечения глиом больших полушарий — удаление основной массы опухоли и создание тем самым благоприятных условий для проведения адъювантной терапии. Накопленный опыт свидетельствует о прямой зависимости между радикальностью удаления глиом и продолжительностью жизни больного. Поэтому в каждом случае надо стремиться к максимально возможному, не приводящему к нарастанию симптоматики, удалению опухоли.

Для некоторых более редких видов доброкачественных глиальных и смешанных опухолей (пилоцитарные астроцитомы, дизэмбриопластические нейроэпителиальные опухоли и плеоморфные ксантоастроцитомы, эпендимомы и субэпендимомы, ганглиоцитомы, нейроцитомы) методом выбора является радикальное удаление новообразования.

При планировании нейрохирургического вмешательства важно учитывать локализацию опухоли, ее структуру, кровоснабжение и характер роста. Необходимо оценить как непосредственный риск операции, так и долгосрочный прогноз. Риск операции особенно велик у пожилых больных с глубинно или двусторонне расположенными опухолями и низким (менее 70) индексом Карновского. Возраст и состояние больного до операции (оцениваемое по индексу Карновского) — независимые факторы, позволяющие предсказать продолжительность жизни.

Особенности хирургической техники удаления глиом зависят от отношения опухоли к функционально значимым зонам мозга и от характера ее роста. При отграниченных глиомах (пилоидная астроцитома, плеоморфная ксантоастроцитома) цель операции — радикальное удаление опухоли. Желательно, чтобы доступ к ней осуществлялся в стороне от функционально значимых областей. При диффузно растущих опухолях стремление к радикализму за счет удаления перитуморозной зоны мозга неоправданно, особенно при близости опухоли к функционально значимым зонам мозга. Для предупреждения травматизации мозга используется как предоперационная (при помощи функциональной МРТ), так и интраоперационная идентификация моторно-сенсорной, зрительной коры, речевых центров. Для ориентации хирурга в пределах опухоли и прилежащих структурах мозга используются методы нейронавигации.

Операции выполняются под микроскопом с использованием обычного набора микрохирургических инструментов. Значительно облегчает и ускоряет операцию применение ультразвукового аспиратора. Ткань опухоли часто бывает кровоточивой, но после макроскопически полного удаления глиомы кровотечение, в подавляющем большинстве случаев, практически полностью прекращается.

После удаления опухоли и осуществления гемостаза рана закрывается обычным методом с обязательным герметичным зашиванием ТМО и укладыванием на место костного лоскута.

После операции, помимо коррекции возможных нарушений гомеостаза и продолжения антибиотикопрофилактики, обязательно назначение глюкокортикостероидов (в течение минимум 5–6 сут). У больных с глиомами увеличен риск тромбоэмболических осложнений, что при наличии дополнительных факторов риска делает показанной пневматическую компрессию или электростимуляцию мышц ног и назначение препарата низкомолекулярного гепарина.

Летальность при удалении конвекситальных глиом не превышает 1%. Самое частое осложнение — нарастание неврологического дефицита (10%). Кровоизлияние в ложе опухоли встречается менее чем у 5% больных и обусловлено обычно наличием остатков опухоли. При своевременной диагностике (необходим тщательный мониторинг состояния больных и круглосуточная работа компьютерного томографа) это осложнение не фатально, удаление гематомы в первые часы после ее образования в большинстве случаев не ведет даже к дополнительной инвалидизации больного.

Лучевая терапия применяется при глиомах как низкой, так и высокой степеней злокачественности. Однако если при опухолях высокой степени злокачественности ее роль бесспорна и она входит в стандартно рекомендуемое лечение, то ее ценность при астроцитомах низкой степени злокачественности продолжает обсуждаться. По-видимому, лучевая терапия существенно не влияет на продолжительность жизни больных с доброкачественными глиомами, и ее целесообразно применять только в определенных случаях при заведомо частичном удалении опухоли. При пилоидных астроцитомах, плеоморфных ксантоастроцитомах, дизэмбриопластических нейроэктодермальных опухолях, олигодендроглиомах лучевая терапия обычно не применяется.

При злокачественных глиомах рекомендуются ограниченные объемы облучения, включающие контрастируемый объем опухоли с 2–3 см краевым захватом. СОД— примерно 60 Гр за 30–33 фракции. Для пациентов с плохими прогностическими факторами и ограниченным ожидаемым сроком выживания паллиативный курс лечения (30 Гр за 10 фракций в течение 2 нед) может обеспечивать адекватный симптоматический контроль без чрезмерно продолжительного лечения.

Увеличение дозы выше 60–64 Гр не приводит к улучшению результатов лучевой терапии. В большинстве клинических испытаний при многократном ежедневном фракционировании дозы, используя 2 или 3 ежедневных фракции (от 0,89 до 2 Гр при СОД от 30 до 81.6 Гр), также не удалось показать какого-либо увеличения выживаемости.

При облучении доброкачественных глиом СОД обычно составляет 50–55 Гр (до 60 Гр при эпендимомах).

Химиотерапия чаще всего включается в комплекс лечения больных с анапластической астроцитомой (АА), анапластической олигодендроглиомой (АО) и анапластической олигоастроцитомой (АОА). Эффективны производные нитрозомочевины (ломустин, кармустин, нимустин, фотемустин), часто сочетаемые с другими цитостатиками.

Наиболее распространенный режим химиотерапии глиом — PCV (прокарбазин + ломустин (CCNU) + винкристин). Ломустин иногда заменяют нимустином.

Оценка эффективности комплексного лечения производится после каждых 2–3 курсов химиотерапии на основе КТ и/или МРТ с контрастированием. Общая продолжительность химиотерапевтического лечения составляет около года с момента операции. Обычно проводится 6 курсов химиотерапии, но иногда число курсов приходится уменьшать из-за выраженной гематологической или иной токсичности.

При анапластической олигодендроглиоме и анапластической олигоастроцитоме возможна монотерапия фотемустином, который вводится в/в в дозе 130 мг/м² в 1, 8, 15, 79, 103 и 137 дни лечения.

В последнее время широко применяется монотерапия злокачественных глиом темозоломидом, преимущество которого — возможность перорального применения. Назначается в дозе 200 мг/м² ежедневно в течение 5 дней, курсы лечения повторяются через 28 дней (считая с 1 дня химиотерпии).

При глиобластомах эффективность химиотерапии меньше, и назначаться она может не сразу после лучевой, а при признаках продолженного роста опухоли, в т.ч. и без повторной операции. В качестве монотерапии можно использовать фотемустин или темозоломид, причем последний может применяться на фоне лучевой терапии, или сочетание карбоплатина с этопозидом и нимустином. Такие курсы лечения проводятся каждые 4–6 нед в зависимости от гематологической токсичности.

В случаях, когда хирургическое лечение злокачественной глиомы представляется нецелесообразным из-за диффузного характера роста опухоли или ее расположения в функционально значимых зонах головного мозга, возможно проведение химиотерапии в качестве самостоятельного метода лечения или в сочетании с лучевой терапией.

При продолженном росте доброкачественных глиом, обычно возникающем в отдаленные сроки после первичной операции, показано их повторное удаление. Надо учитывать, что в большинстве случаев рецидив доброкачественных глиом обусловлен их озлокачествлением, что требует назначения соответствующего адьювантного лечения.

К повторным операциям при продолженном росте злокачественных глиом следует подходить более осторожно. Общепризнанной тактики не существует. Она определяется типом предшествующего лечения, временем, прошедшим с его момента, и, самое главное, состоянием больного. Обычно показанием к повторной операции считается наличие симптомов внутричерепной гипертензии при относительно высоком функциональном статусе пациента (не ниже 60 баллов по шкале Карновского). После реоперации можно проводить химиотерапию по схемам, не применявшимся ранее, повторить курс дистанционной гамма-терапии (если после первичного облучения прошло не менее 1 года), использовать радиохирургию или экспериментальные методики лучевой терапии (интерстициальную брахитерапию или борон-нейтрон-захватную терапию).

В редких случаях глиом низкой степени злокачественности, расположенных в функционально значимых зонах, не накапливающих контраст при КТ, не вызывающих перитуморозного отека и “масс-эффекта” и проявляющихся только редкими эпилептическими приступами, контролируемыми противосудорожной терапией, можно прибегать к динамическому наблюдению. В этой ситуации МРТ или КТ производится 1 раз в год. При появлении очагов накопления контрастного вещества или при увеличении размеров опухоли производится стереотаксическая биопсия либо удаление опухоли.

Астроцитомы

Доброкачественные астроцитомы составляют около 15% всех глиом. Они могут быть отграниченными (узловыми) и инфильтративными (диффузно растущими). К группе узловых, медленно растущих астроцитом, в первую очередь относятся пилоидные астроцитомы, встречающиеся преимущественно в детском и юношеском возрасте и имеющие “излюбленную” локализацию в полушариях мозжечка, среднем мозге и хиазме (см. далее).

Диффузно растущие астроцитомы локализуются преимущественно супратенториально, в 40% случаев поражается лобная доля. Характерно длительное развитие заболевания. Наиболее часто, в 70% случаев, отмечаются эпилептические припадки, которые на протяжении нескольких лет могут быть единственным симптомом. Реже заболевание манифестирует признаками повышенного внутричерепного давления (40%), изменениями психики (15%) или появлением локальной неврологической симптоматики (парез, речевые нарушения и др.).

Для доброкачественных диффузных астроцитом при КТ наиболее характерна зона понижения плотности, не имеющая четких границ с окружающим мозговым веществом (рис. 1а, г). Внутривенное введение контрастного вещества обычно не приводит к повышению рентгеновской плотности очага. Разрешающая способность КТ недостаточна для идентификации границ опухоли, особенно изоплотностной по отношению к мозговому веществу.

МРТ — более точный метод визуализации астроцитом. Доброкачественные астроцитомы представляются изо— или гипоинтенсивными на Т1-взвешенных изображениях (рис. 1б, д). В режиме Т2, наиболее информативном при данной патологии, эти опухоли могут выглядеть как сравнительно хорошо отграниченная зона гомогенно повышенного сигнала (рис. 1в, е). “Масс-эффект” выражен, как правило, незначительно, контраст накапливается редко. Так как эти опухоли обычно диагностируются только на стадии выраженных клинических проявлений, для них типично поражение одновременно нескольких долей мозга. Перифокальный отек не характерен.

Рисунок 1. Астроцитомы:

а — астроцитома левой заднелобной области (КТ с контрастным усилением); б — астроцитома левой заднелобной области (МРТ, Т1-взвешенные изображения); в — астроцитома левой заднелобной области (МРТ, Т2-взвешенные изображения); г — фибриллярная астроцитома правой лобно-височной области (КТ с контрастным усилением); д — фибриллярная астроцитома правой лобно-височной области (МРТ, Т1-взвешенные изображения); е — фибриллярная астроцитома правой лобно-височной области (МРТ, Т2-взвешенные изображения)

Инфильтративно растущие астроцитомы могут распространяться и за пределы видимой на Т2-взвешенных томограммах зоны изменения сигнала. Для них характерно поражение как белого, так и серого вещества мозга. Это приводит к стиранию обычно видимых на МРТ границ между белым и серым веществом мозга. Извилины в этих случаях выглядят утолщенными, определяется “масс-эффект” в виде смещения окружающих структур мозга. Опухоли большой распространенности сопровождаются дислокацией мозга с развитием синдромов вклинения. Большинство доброкачественных астроцитом — сóлидные новообразования.

Учитывая, что астроцитарные опухоли могут постепенно озлокачествляться, в астроцитомах низкой степени злокачественности иногда определяются зоны накопления контрастного вещества, что более характерно для участков опухоли с более агрессивным ростом.

Основной метод лечения доброкачественных глиом, особенно отграниченных, — их хирургическое удаление. Лучевая терапия может быть показана после частичного удаления опухоли у больных старше 40 лет. Химиотерапия неэффективна.

Если удаление опухоли сопряжено с риском нарастания неврологической симптоматики, может быть показано проведение только стереотаксической биопсии. При верификации глиомы низкой степени злокачественности возможно проведение курса дистанционной гамма-терапии без удаления опухоли (рис. 2а, б). В отдельных случаях оправдано динамическое наблюдение за больным (рис. 2в, г).

Рисунок 2. Фибриллярная астроцитома:

а — фибриллярная астроцитома левой лобно— височной области (КТ с контрастным усилением до лучевой терапии); б — фибриллярная астроцитома левой лобно-височной области (КТ с контрастным усилением через 5 лет после лучевой терапии); в — фибриллярная астроцитома левой лобно-височной области (МРТ, Т1-взвешенные изображения, до стереотаксической биопсии); г — фибриллярная астроцитома левой лобно-височной области (МРТ, Т1-взвешенные изображения, через 4 года после стереотаксической биопсии)

Возраст, состояние больного перед операцией и радикальность удаления опухоли — наиболее важные прогностические факторы. Медиана продолжительности жизни больных с доброкачественными астроцитомами составляет около 8 лет.

Анапластические астроцитомы (АА) — инфильтративная опухоль со слабо очерченными границами. При гистологическом исследовании выявляются признаки анаплазии, характерна гетерогенность гистоструктуры, когда участки, имеющие доброкачественное и злокачественное строение, чередуются между собой. Самым надежным критерием, позволяющим дифференцировать доброкачественную астроцитому от анапластической, является наличие в последней фигур митозов.

АА могут встречаться в любом возрасте, но чаще в 40–50 лет. Могут возникать как de novo, так и в результате трансформации доброкачественных глиом. Составляют 30% всех глиом.

В клинической картине наиболее характерны эпилептические припадки (как первое проявление заболевания они отмечаются приблизительно в половине случаев), признаки повышенного внутричерепного давления (40%), изменения психики (20%); очаговые неврологические симптомы в последние годы выявляются только у 10–15% больных. Чаще всего поражается лобная, затем височная и теменная доли.

При КТ опухоль выглядит как зона негомогенного изменения плотности. После введения контрастного вещества в большинстве случаев гетерогенность опухоли увеличивается. Участки повышения плотности часто имеют вид колец и полуколец, внутри которых определяются участки низкой плотности — кисты. Вокруг опухоли обычно определяется различной степени выраженности зона отека мозга, для которой характерна пониженная плотность.

На МР-томограммах АА чаще выглядит как слабо отграниченное образование, имеющее гетерогенный сигнал как на Т1-, так и на Т2-изображениях. На Т1-взвешенных МРТ выявляются участки смешанной изо— и гипоинтенсивности сигнала (рис. 3а), на фоне которых могут наблюдаться геморрагические очаги с типичным повышением интенсивности сигнала. На Т2-взвешенных МРТ опухоль имеет вид обширной зоны гетерогенного повышения интенсивности сигнала (рис. 3б). В центральных отделах опухоли могут выявляться очаги кистозного перерождения. В этом же режиме лучше оценивается перитуморозный отек, имеющий повышенный сигнал и характерную форму в виде расходящихся лучей. При опухоли больших размеров и/или выраженном отеке обычно определяется значительный “масс-эффект”. Для большинства АА типично интенсивное усиление сигнала после введения контраста, хотя могут встречаться опухоли без накопления контрастного вещества (и без перитуморозного отека). Распространение по трактам белого вещества, происходящее в большинстве случаев при АА, приводит к тому, что биопсия обнаруживает опухолевые клетки в участках мозга, располагающихся вообще вне зоны накопления контраста и вне повышенного сигнала на Т2-взвешенных МРТ. Иногда отмечается распространение АА по эпендиме, мягкой оболочке и субарахноидальному пространству.

Рисунок 3. Анапластические астроцитомы:

а — анапластическая астроцитома правой темено-затылочной области (МРТ, Т1-взвешенные изображения; б — анапластическая астроцитома правой темено-затылочной области (МРТ, Т2-взвешенные изображения); в — глиобластома правой височной области, распространяющаяся на подкорковые узлы (МРТ, Т1-взвешенные изображения); г — лиосаркома правой теменной области (МРТ, Т1-взвешенные изображения)

Лечение этих опухолей заключается в максимально возможной хирургической резекции с последующей лучевой терапией и химиотерапией. Проведение после операции лучевой терапии и курсов полихимиотерапии обеспечивает 2-летнюю выживаемость 50% больных и 5-летнюю — 20%. Средняя продолжительность жизни после операции — около 2,5 лет.

Дополнительное лечение при рецидивах включает в себя повторные операции, интерстициальную лучевую терапию и химиотерапию. Дальнейшее озлокачествление опухоли (до глиобластомы) наблюдается в 45% случаев.

Факторы, имеющие значение для прогноза: возраст больных, функциональное состояние на момент операции, объем неудаленной части и локализация опухоли.

Глиобластома (ГБ)

Наиболее злокачественная из всех глиальных опухолей. ГБ составляют 30% первичных опухолей мозга и 50% глиом. ГБ — это наиболее частая супратенториальная опухоль у взрослых. Возникает обычно у больных старше 50 лет, несколько чаще у мужчин.

Макроскопически ГБ представляет собой образование гетерогенного строения с центральным некрозом, богатое васкуляризованной стромой, часто с кровоизлияниями. При гистологическом исследовании ГБ характеризуется резко выраженной атипией клеток и высокой митотической активностью. Характерная черта ГБ — множественные очаги некроза.

Как и у других инфильтративных глиом, нет четкой границы между опухолью, зоной отека и нормальным мозговым веществом. Симптомы повышения внутричерепного давления выявляются в 80% случаев, быстро прогрессируют и в большинстве наблюдений оказываются первым симптомом заболевания. Эпилептические припадки в качестве первого симптома заболевания встречаются в 30% случаев. Также могут выявляться изменения психики и очаговые симптомы. Часто проходит меньше 1 мес от появления первых признаков заболевания до практически полной инвалидизации больного.

В большинстве случаев ГБ поражает большие полушария головного мозга и чаще локализуется в глубинных отделах белого вещества лобной (40%), височной и теменной долей мозга (по 25%), в мозолистом теле с распространением на одно или оба полушария в форме “бабочки”. Относительно редко встречается в базальных ганглиях и задней черепной ямке, в т.ч. в стволе головного мозга, а также в спинном мозге.

На КТ плотность опухоли весьма гетерогенна (рис. 4а). Центральная зона низкой плотности представляет некроз, выявляемый в 95% случаев. Границы опухоли нечеткие. Петрификаты встречаются редко. Часто определяются кровоизлияния различной давности. Опухоль обычно окружена зоной перифокального отека, распространяющегося в белом веществе больших полушарий. ГБ обычно активно накапливают контраст. Усиление после введения контрастного вещества выражено часто неоднородно, контрастирование имеет характерный вид кольца с неоднородным внутренним контуром. В ряде случаев ГБ отсутствует узловой компонент, и опухоль растет инфильтративно, широко поражая полушарие. Рентгенологически признаки повреждения ГЭБ (накопление контраста) при этом нередко отсутствуют, и контрастное усиление мало изменяет характеристику сигнала от опухоли.

МР-проявления ГБ в целом отражают патоморфологические изменения, демонстрируя значительную гетерогенность опухоли. На Т1-взвешенных томограммах выявляется плохо отграниченное объемное образование со смешанным (изогипоинтенсивным) сигналом, центральным некрозом, которому соответствует сниженный по отношению к опухолевой массе сигнал (рис. 3в, 4в). На Т2-взвешенных изображениях выявляются участки гипо-, изо-, гиперинтенсивного сигнала от стромы ГБ, зоны некроза, кист и кровоизлияний. Выраженный “масс-эффект” и распространенный отек белого вещества часто сопровождают и небольшие по размерам опухоли (рис. 4б). Границы опухоли сливаются с перифокальным отеком.

Рисунок 4. Глиобластома правой височно-теменной области, распространяющаяся на подкорковые узлы:

а — КТ с контрастным усилением; б — МРТ, Т2-взвешенные изображения; в — МРТ, Т1-взвешенные изображения, с контрастным усилением; г — каротидная АГ

Как и при АА, опухолевые клетки ГБ могут быть обнаружены за пределами зоны усиления сигнала и перифокального отека, выявляемых при МРТ. ГБ широко и быстро распространяются по трактам белого вещества. Типично также распространение на противоположное полушарие через мозолистое тело, переднюю и заднюю комиссуры, реже вдоль внутренней и наружной капсул (рис. 5а, б, г). При полушарных ГБ иногда определяется распространение опухоли в ножки мозга и в заднюю черепную ямку.

В большей части наблюдений по мере своего развития ГБ формирует отдельные узлы, внешне отстоящие друг от друга, но микроскопически связанные между собой. В конечной стадии может наблюдаться распространение опухоли по эпендиме и субарахноидальным пространствам головного и спинного мозга.

Так как ГБ часто бывают сильно васкуляризованы (рис. 4г), то на МР-томограммах, особенно Т2-взвешенных, могут выявляться сосуды опухоли (рис. 4б). В 5% наблюдений встречаются множественные ГБ (рис. 5в), для дифференциального диагноза с метастазами необходима стереотаксическая биопсия.

Рисунок 5. Примеры роста и распространения глиобластомы (МРТ, Т1-взвешенные изображения с контрастным усилением, аксиальная проекция):

а — "передняя бабочка" — глиобластома медиальных отделов обеих лобных долей, больше слева и колена мозолистого тела; б — "задняя бабочка" — глиобластома медиальных отделов теменно-затылочных с обеих сторон, больше справа и валика мозолистого тела; в — первично-множественный рост глиобластомы; г — перивентрикулярное распространение глиобластомы, больше вокруг передних рогов обох боковых желудочков

В качестве отдельного варианта выделяют глиосаркому (ГС), представляющую собой сочетание ГБ и ангиосаркомы (или фибросаркомы). Макроскопически ГС — плотная опухоль с центральным некрозом. Гистологический диагноз ГС зависит от идентификации глиального и мезенхимального опухолевого компонентов. Саркоматозная трансформация встречается менее чем в 2% ГБ.

Большинство пациентов с ГС — лица в возрасте 50–70 лет. В 25% случаев ГС дают экстракраниальные метастазы (наличие которых обычно не влияет на прогноз заболевания, т.к. основная причина смерти у этих больных — интракраниальный процесс). Для ГС типична поверхностная локализация, инфильтрация ТМО. Чаще поражается височная доля.

Проявления ГС на КТ вариабельны. Опухоль может походить на менингиому или ГБ. ГС обычно менее гомогенны, чем менингиомы, не имеют широкого прикрепления к ТМО и всегда окружены перифокальным отеком. Выраженная гетерогенность или неоднородное кольцевидное усиление после введения контрастного вещества типичны для ГС.

Учитывая гетерогенность строения, Т1 и Т2-взвешенные МР-томограммы выявляют негомогенную опухоль (рис. 3г). В ней часто наблюдается некроз и кровоизлияния. После введения контрастного вещества обычно отмечается гетерогенное усиление сигнала от опухоли. На основе МР-характеристик ГС невозможно дифференцировать от ГБ.

Тактика лечения, результаты и прогноз при ГС такие же, как и при ГБ.

В 5–10% всех случаев ГБ и ГС отмечается метастазирование в пределах ЦНС. ГБ имеет наихудший прогноз среди всех первичных опухолей ЦНС. Средняя продолжительность жизни не превышает 12 мес. Хотя некоторые авторы считают достаточной частичную резекцию этих агрессивно растущих инфильтративных опухолей, преобладает мнение о необходимости максимально возможного радикального удаления. Стандартным является применение адъювантной терапии в виде внешней лучевой терапии и химиотерапии, в основном на базе схем, использующих препараты нитрозомочевины. Средняя продолжительность жизни после удаления, удаления с последующим курсом лучевой терапии и после удаления с последующим курсом лучевой терапии и химиотерапии составляет в среднем 4, 9–10 и 10–12 мес соответственно. При применении агрессивной комбинированной мультимодальной химиотерапии, включающей последовательное применение различных сочетаний препаратов, повторных операций и внутритканевой лучевой терапии, показатель средней продолжительности жизни больных увеличивается до 12–15 мес. Менее 10% составляет 2-летняя выживаемость, а 5-летняя — около 2%. Более благоприятный прогноз у больных молодого возраста, с исходным удовлетворительным состоянием и при возможности радикального удаления опухоли (рис. 6а, б). Прогноз для больных старше 65 лет очень плохой.

Рисунок 6. МРТ, Т1-взвешенные изображения с контрастным усилением до (а) и после (б) удаления глиобластомы теменно-затылочной области слева. Пример радикального ("тотального") удаления — участков накопления контраста после операции не выявляется

Пилоидные астроцитомы (ПА)

Составляют 2% всех случаев глиом, но в детском возрасте около 1/3 глиальных опухолей — ПА, в связи с чем эти опухоли иногда называют ювенильными астроцитомами. Большинство пилоидных астроцитом мозжечка выявляется в возрасте до 20 лет жизни и имеет пик встречаемости в возрасте 10–13 лет. Полушарные ПА наблюдаются на декаду позже с пиком около 20 лет. У больных до 12 лет встречаются 3/4 опухолей зрительных путей. Очень редко ПА наблюдаются у взрослых до 40–50 лет. Наиболее часто локализуются в мозжечке и стволе мозга (60%), несколько реже — в хиазме, диэнцефальной области (20%) и крайне редко — в больших полушариях мозга (10%).

Макроскопически ПА имеют вид узла серо-розового цвета, четко отграниченного от мозговой ткани, более чем в 50% опухолей обнаруживаются кисты, иногда значительно превышающие размеры компактной части опухоли, которая в этих случаях имеет вид узелка, расположенного на одной из стенок кисты. ПА редко малигнизируются (не более чем в 5% наблюдений), причем чаще злокачественной трансформации подвергаются опухоли с локализацией в больших полушариях.

Клинические проявления зависят от локализации опухоли. Опухоли мозжечка проявляются симптомами повышенного внутричерепного давления, связанными с развитием гидроцефалии, мозжечковыми расстройствами или парезом отводящего нерва; опухоли хиазмы — ухудшением зрения, эндокринными нарушениями или симптомами гидроцефалии; для ПА больших полушарий характерны головная боль, эпилептические припадки или очаговая неврологическая симптоматика.

На КТ ПА обычно выглядят как округлые или овальные образования, хорошо отграниченные и имеющие гипо— или изоденсные характеристики (рис. 7а). В 10% всех ПА обнаруживаются петрификаты. Контрастное усиление носит вариабельный характер. Некоторые опухоли имеют сóлидное строение и контрастируются гомогенно, другие имеют пристеночный узел, накапливаюший контраст на фоне большой кисты. ПА, располагающиеся вблизи от 4 желудочка мозга, часто сопровождаются развитием обструктивной гидроцефалии.

На МРТ ПА выглядят как хорошо отграниченное объемное образование с макрокистами. В режиме Т1 ПА обычно имеют гипо— или изоинтенсивный сигнал, а на Т2-взвешенных изображениях опухоль чаще выглядит гиперинтенсивной. При введении препарата гадолиния отмечается интенсивное усиление сигнала от сóлидной части опухоли, в основном гетерогенного характера (рис. 7б).

ПА — медленно растущие новообразования, течение и симптомы которых зависят от локализации. Полное удаление дает практически 100% гарантию отсутствия рецидива, при этом адьювантная терапия не требуется. В целом средняя 5-летняя продолжительность жизни после операции составляет 85–100%; 10-летняя — 85% и 20-летняя — 70%. Даже больные с нерадикально удаленной опухолью гипоталамо-хиазмальной локализации имеют длительную выживаемость. Продолжительность жизни 5 и 10 лет в этой группе составляет 90 и 75% соответственно.

Метод выбора лечения этих опухолей — по возможности полное их удаление. Необходимость лучевой терапии дискутируется, тем не менее, некоторыми авторами ее проведение рекомендуется после частичного удаления опухоли у больных старше 3 лет; в младшем возрасте может быть применена химиотерапия.

Субэпендимарная гигантоклеточная астроцитома

Доброкачественная, медленно растущая опухоль, возникает, вероятно, за счет опухолевой трансформации гамартомы при туберозном склерозе.

Макроскопически имеет вид узла с бугристой поверхностью, который растет из стенки и локализуется в просвете одного из боковых желудочков с частичной или полной его обтурацией.

При нейрорентгенологических исследованиях часто �